Tip:
Highlight text to annotate it
X
Dziękuję bardzo, panie i panowie.
Tym krótkim wystąpieniem chcę zapoczątkować
małą rewolucję społeczną.
Jak widać slajdzie, moja prelekcja dotyczy celebrowania porażki.
Słysząc "porażka", ludzie często tracą zainteresowanie.
Chcę zasugerować,
że są użyteczne i mniej użyteczne porażki.
Chcę, abyście zrozumieli,
jak można kierować porażkami.
Zacznę od bardzo prostego pytania.
To banalne pytanie brzmi: kto popełnia błędy?
Każdy. Błędy to rzecz ludzka.
Wszyscy ludzie popełniają błędy.
Bez wyjątków.
Skoro więc nie możemy uniknąć błędów,
to dlaczego każde potknięcie
wyolbrzymiamy i traktujemy jak katastrofę?
"Nie umiem. Nigdy mi się nie uda".
Jakby błędy, pomyłki czy porażki oznaczały brak sukcesu.
Jakby w naszych umysłach istniał podział:
z jednej strony mamy sukces,
z drugiej strony porażkę.
Uważam, że jest inaczej,
i że jeśli tylko zrozumiemy porażkę,
tworząc kulturę pozytywnej porażki,
będziemy na najlepszej drodze do sukcesu.
Niestety, żeby do tego doszło,
musimy poważnie zmienić podejście.
To dosyć trudne. Nie jest łatwo zacząć
myśleć pozytywnie o niepowodzeniach.
Trzeba wyjść naprzeciw porażkom.
Teraz często je ignorujemy lub ukrywamy,
udając, że nic się nie stało.
Przez to nie możemy wykorzystać wniosków,
do jakich doszliśmy za sprawą błędów
ani wykorzystać tych informacji
na drodze do sukcesu.
Przypomnę wam teraz lakoniczny cytat
autorstwa Aldousa Huxleya, mój ulubiony:
"Doświadczenie to nie to, co cię spotyka,
tylko to, co z tym robisz".
Trzeba wykorzystywać i wcielać w życie to, co nas spotyka,
zamiast udawać, że coś,
co poszło źle, nigdy się nie zdarzyło.
Pokażę, że taka postawa już funkcjonuje
na przykładzie branży przesiąkniętej lękiem przed porażką.
Każdy jej aspekt może prowadzić do porażki,
na tym opiera się jej filozofia działania.
Dlaczego? Bo jeśli nie zapanuje *** drobnymi błędami,
konsekwencje będą gigantyczne.
To przemysł nuklearny.
Statystycznie to najbezpieczniejsza z branż,
na szczęście,
bo jeśli popełnią poważny błąd,
w wielu krajach giną tysiące ludzi,
a skutki trwają latami.
Jakie kroki poczyniono w tej branży?
Stali się przeczuleni na punkcie błędów.
Zrozumieli, że korzystanie z błędów
do unikania katastrof to jedyny sposób na zagwarantowanie bezpieczeństwa.
Zaprezentuję w dużym skrócie
4 główne wnioski, do których doszli.
1. Każdy jest odpowiedzialny za błędy.
Wszyscy ponoszą odpowiedzialność, bo są częścią procesu.
2. Rozumiejąc, że każdy ma znaczenie,
łatwiej zaprojektować otwarte środowisko,
w którym otwarcie mówi się
zarówno o sukcesach, jak i błędach.
3. Należy zadawać pytania.
Nieważne, kto wydaje polecenia.
Nieważne, ile razy powtarzano tę samą procedurę.
Zawsze wolno podważyć zdanie przełożonego,
jeśli nadrzędnym celem jest zachowanie bezpieczeństwa.
I co najważniejsze, uzyskane rezultaty,
zwłaszcza popełnione błędy, są udostępniane.
Jak zauważyliście, tak postępuje się
w Instytucie Energii Jądrowej.
Co to oznacza?
Ta strategia działa w całym sektorze.
Nie trzymamy informacji tylko dla siebie.
Udostępniamy je wszystkim uczestnikom rynku.
Brzmi świetnie.
Ale gdzie jest związek między błędami a katastrofami?
Aby go odnaleźć, coś wam pokażę.
To piramida wypadkowa,
pochodzi z zupełnie innej branży, z ubezpieczeń.
Branża ubezpieczeniowa działa dzięki niepowodzeniom.
Czerpie zyski z wypadków.
Piramida na slajdzie ma jakieś 100 lat.
Tu widzicie wersję aktualną.
Na slajdzie są dane z roku chyba 2003.
Ale nie dokładne liczby są tu ważne,
tylko zależności między nimi.
Zacznijmy od koloru żółtego.
Na początek pierwsza pomoc.
Co oznacza tu pierwsza pomoc?
Zgodnie z piramidą, oznacza to
300 sytuacji, w których ktoś dostał bandaże i leki.
Innymi słowy, skaleczyli się w palec, nie czują się zbyt dobrze.
Ubezpieczyciel nadzoruje przydział leków.
Poziom wyżej, 30, ofiary poważnych wypadków.
Czym są dla ubezpieczycieli poważne wypadki?
Zwykle poszkodowany spędził
co najmniej 1 dzień na zwolnieniu z pracy.
Rzecz jasna wypadek wypadkowi nie równy.
Można złamać nogę.
Można ciężko zachorować.
Liczba 1, na szczycie, to przypadek śmiertelny,
czyli śmierć.
Skąd to zestawienie i dlaczego na żółto?
Żółty oznacza zdarzenia zgłoszone do ubezpieczyciela.
Ubezpieczyciele analizują ilość wypadków.
Próbują zmniejszyć ich liczbę.
Jak to zrobić?
Zwłaszcza tych najcięższych, z ofiarami śmiertelnymi.
Można mieć procedury, można przestrzegać zasad.
Ale czy da się zmniejszyć ilość wypadków?
Co może mieć kluczowe znaczenie?
Odpowiedź brzmi: duże wartości na spodzie piramidy.
Zobaczmy.
Zacznijmy od największej liczby, 300 000.
To niebezpieczne zachowania.
Robienie czegoś,
kiedy nie należy.
Przemęcenie, stres,
brak koncentracji.
Poziom wyżej, 3 000.
To tzw. "mało brakowało", czyli
szereg niebezpiecznych zachowań.
Fuksem nie doszło do katastrofy.
Czyli mieliśmy szczęście.
O to właśnie chodzi!
Jeśli damy radę z 3 000 i 300 000,
to uda się zmniejszyć liczbę żółtych katastrof.
Jest pewien minus.
Żeby móc opanować duże wartości na dole piramidy,
poszkodowani muszą przekazywać informacje.
To, co na biało, nie jest raportowane.
Poszkodowani nie przyznają się do popełnionych błędów.
Brzmi interesująco!
Tyle w odniesieniu do branż.
A czy dałoby się tak w codziennych sytuacjach?
Okazuje się, że tak!
Niemal wszędzie można stosować piramidę wypadkową.
Zastosowałem ją do mojej osobistej katastrofy,
jaką okazało się małżeństwo.
Ale zanim je przeanalizujemy
pod kątem piramidy wypadkowej,
chcę zapytać, czy komuś z was
też się kiedyś zdarzyło zakończyć długoletni związek?
Podnieście w górę rękę, tak żebym widział.
Więcej w przednich rzędach, mniej w tylnych.
Super!
Jeśli was to kiedyś spotkało,
to rozumiemy się dobrze?
Pozostali muszą to sobie wyobrazić.
To zaczynajmy.
Moja osobista piramida wypadkowa.
Ryzykowne zachowania - 300 000.
Sporo.
Przykłady? Picie piwa prosto z butelki.
Albo zapominanie o urodzinach teściowej.
Płacenie za prąd po terminie, z karnymi odsetkami.
Coś w tym rodzaju.
Teraz poziom wyżej.
"Mało brakowało", czyli szereg ryzykownych zachowań,
gdzie o mało włos doszłoby do kłótni,
gdyby nie określone okoliczności.
Jesteśmy w miejscu publicznym, więc nie możemy zacząć kłótni.
Albo w obecności rodziców. O to mniej więcej chodzi.
Przejdźmy do liczby 300.
Tutaj sprzeczka przeradza się w wojnę.
Czyli gdy kompletnie nie możemy się dogadać.
Mówię to, co myślę.
Przejdźmy do liczby 30.
30 to dla mnie wyjście z domu po sprzeczce,
ale można też dorzucić trzaskanie drzwiami.
I w końcu jedynka. To list od jej prawnika
z żądaniem separacji.
Pomyślałem,
Jakim do tego doszło?
Nie pobraliśmy się po to, żeby się rozwieść.
Więc jak do tego doszło?
Okazuje się, że najlepszym rozwiązaniem
są te same metody,
które stosuje przemysł jądrowy.
Niesamowite!
Każdy partner odpowiada za całość procesu.
Otwartość oznacza otwartą komunikację,
otrzymywanie informacji zwrotnych,
sprawdzanie użyteczności każdego działania
i w końcu nieustanną naukę,
co ma pomóc w osiągnięciu
sytuacji zadowalającej obie strony.
Skoro to tak oczywiste, czemu tak nie postępujemy?
David Ledbetter powiedział: "Jesteś tym, czym się dzielisz".
W rzeczywistości wzajemnych powiązań,
dzielenie się ma ogromny potencjał.
Ale my niechętnie dzielimy się informacjami.
Zarówno w związkach,
jak i w znacznie poważniejszych okolicznościach,
także w instytucjach.
Dlaczego tak się dzieje?
To chyba kwestia wyczucia czasu.
Najbliższa przyszłość wydaje się ważniejsza.
Skupiasz się na najbliższym kwadransie,
najbliższym kwartale,
nie patrzysz wystarczająco daleko.
Doraźne rozwiązania przenikają społeczeństwo.
A to duży problem.
Bo trzeba tu zapytać,
skąd się bierze innowacyjność?
Skąd się bierze wiedza?
Skąd się bierze inicjatywa?
Wydaje się często, że płacą nam
za unikanie błędów.
Ale skoro płacą za unikanie błędów,
to jak ma wyglądać postęp?
Jak to możliwe?
Razem z unikaniem błędów
rośnie kultura obwiniania,
wytykanie winnych palcami.
To twoja wina.
Można tutaj tylko
zrzucić na kogoś odpowiedzialność.
Można przypisać komuś problemy.
Czy przez to problemy znikną?
Raczej nie.
Jedynym tego wynikiem jest to,
że gdy popełnię błąd, będzie dla mnie lepiej
zamknąć się i siedzieć cicho.
To sprawia, że zatajamy prawdę.
Do czego prowadzi zatajanie?
Daje potencjał systemowych katastrof.
To śmiertelne ofiary na samym szczycie piramidy.
Dam wam parę przykładów.
1986 r., katastrofa techniczna.
Katastrofa promu kosmicznego Challanger.
Katastrofa logistyczna na lotnisku w Denver
z systemem automatycznej obsługi bagażów.
Koszt przekroczył budżet o pół miliona dolarów.
System szwankował przez 10 lat i w końcu go zarzucono.
A niedawna katastrofa ekologiczna,
której źródło skrywało się w głębokich czeluściach oceanu.
To są katastrofy systemowe.
Ale chyba największa z nich, przez którą wszyscy teraz przechodzimy,
to kryzys systemu finansowego.
Na slajdzie widać
okładkę czasopisma The Economist.
Jak myślicie, z którego roku jest ta okładka?
2008? 2010?
Nie, niestety, to z listopada 1997 roku.
Jak widzicie, kiepsko uczymy się na błędach.
Wolimy zapomnieć o nich, zignorować je,
Złóżmy to teraz razem, zróbmy syntezę.
W idealnym świecie wszystko byłoby w porządku,
rozumielibyśmy wszystko i byłoby cudownie.
Ale nie żyjemy w idealnym świecie!
Jest na odwrót.
Robię coś, nie wychodzi, i nie wiem czemu.
Co gorsza, nie chcę wiedzieć czemu,
bo porażka jest zła. Więc zapominam o tym!
Za sprawą krótkoterminowej presji czujemy,
że to, co jest teraz, jest właściwym rozwiązaniem.
Można odnieść sukces, ale nie jest ważne,
jak ani dlaczego się go odniosło.
Często przy doraźnych rozwiązaniach mamy szczęście.
To dobrze dla natychmiastowych rezultatów.
Problem w tym, że nie wiesz,
jak powtórzyć sukces, przez co dalsze działania
stanowią zalążek ostatecznej katastrofy.
Co proponuję?
Zacznijmy traktować krótkoterminowe błędy
jako ważny element nauki,
przybliżający nas do upragnionego celu.
Innymi słowy, chodzi o przejście od koncepcji:
sukces - porażka,
do zrozumienia źródła sukcesów i porażek.
To sedno sprawy.
Podsumowując,
czego nauczyły mnie popełnione błędy?
Oto moje wnioski.
1. Dobry upadek to cenna lekcja,
zwłaszcza trudne do przełknięcia informacje zwrotne.
Jeśli potrafisz wykorzystać informacje zwrotne
tam zwykle znajdziesz najwartościowsze informacje.
2. Stosując do spraw zbyt krótką perspektywę,
bezwiednie tworzysz
podwaliny pod późniejszą katastrofę.
3. Odpowiedzialność nie polega na karaniu ludzi,
tylko na rozumieniu, że są oni częścią procesu.
Jeśli uda się wyeliminować obwinianie,
otrzymamy większą otwartość,
czyli będziemy mieć do dyspozycji dużo więcej informacji.
Nie mogę zrobić tego w pojedynkę.
Sam nie stworzę kultury pozytywnych porażek.
Potrzebuję aktywistów.
Możemy zacząć dziś, w 600 osób.
Wiem, że dziś jesteście mocno zajęci.
Więc od jutra, panie i panowie,
zacznijmy upadać pozytywnie.
Dziękuję bardzo!
(Brawa)
(Prowadzący): Tim, mam jedno pytanie.
Żyjemy w europejskim, zachodnim społeczeństwie,
i większość twoich przykładów, chociażby przemysł jądrowy,
dotyczy naszego społeczeństwa, naszej kultury.
Czy twoje wnioski odnoszą się do innych kultur?
TB: To świetne pytanie!
Syndrom doraźnych rezultatów.
Skupianie się na najbliższym kwadransie
to sedno kultury świata zachodniego.
Ale zwyczaj ukrywania prawdy występuje wszędzie.
Wiąże się to z tym, czy źródłem władzy
jest ukrywanie informacji czy dzielenie się nią.
Ale jakie jest tu drugie dno?
Na poziomie międzykulturowym
to właśnie poczucie zażenowania i wstydu
różni poszczególne kultury.
W kulturach wschodnich
wstydem jest źle wypaść na tle grupy,
a na Zachodzie
chodzi o samo uczucie wstydu.
Nie umiem czegoś zrobić, jako jednostka.
To mniej więcej na tym polega.
Sposób zmian będzie się różnił
w innych kulturach.
(Prowadzący): Dziękuję bardzo! Tim Baxter.
(Brawa)