Tip:
Highlight text to annotate it
X
Znajdujemy się w Stanford Medical School. Są z nami Morgan Keys-studentka 4. roku i dr Charles Probe.
MK: Pani Doktorze, na jaki temat będziemy dziś rozmawiać?
Dr: Pomyślałem, żeby porozmawiać dziś o bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych u dzieci.
MK: W porządku.
Dr: Aby szerzej zająć się tym tematem, chciałbym
wrócić do lekcji, na której uczyliśmy się ostrożnego przepisywania antybiotyków,
lekcji z poprzedniego filmiku.
Wspomniano w nim, m.in. o ogólnej zasadzie
próby ustalenia ogniska zakażenia u dziecka,
co pozwala na wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii.
Tak więc w tym wypadku, odnosząc się do bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, możemy postawić pytanie:
Co wskazywałoby na to, że dziecko jest chore?
Czyli, jakie są objawy bakteryjnego zapalenia opon mózgowych?
MK: A więc, mając na uwadze ognisko zakażenia, wiedząc o
infekcji w płynie mózgowo-rdzeniowym, lekarz powinien spojrzeć
na przypadek na kilka sposobów.
Dr: Dokładnie. Jednym z objawów, które mogłyby być podstawą podejrzenia
infekcji w płynie mózgowo-rdzeniowym lub w ośrodkowym układzie nerwowym
są zmiany w zachowaniu dziecka,
które mogą oznaczać zmiany stanu świadomości.
Dziecko może być np bardzo śpiące lub bardzo rozdrażnione
MK: Więc objawem jest rozdrażnienie i/lub nadmierna senność,
a nawet śpiączka w zaawansowanym stadium zakażenia.
Dr: I wtedy prawie zawsze będzie towarzyszyć tej chorobie gorączka u dziecka.
Podczas badania lekarz
może zauważyć, tzw. "objawy oponowe".
Zaliczamy do nich, m.in.: sztywność karku, zwłaszcza u dzieci w wieku 1-2 lata.
MK: A jak rozpoznać sztywność karku?
Dr: Lekarz przytrzymuje tył głowy dziecka starając się
pochylić ją ku przodowi uginając szyję; mówimy o sztywności
gdy szyja nie zegnie się podczas unoszenia głowy dziecka w pozycji leżącej.
MK: Więc dosłownie nie można jej ugiąć, gdy jest w linii poziomej.
Dr: Dokładnie. Innymi objawami oponowymi występującymi oprócz sztywności karku
są napady drgawkowe, nietypowe ruchy.
Dziecko może również przybierać nietypową postawę, pojawia się zesztywnienie ciała.
Tak więc, nie tylko kark może być sztywny, ale również reszta ciała.
Podczas badania neurologicznego systemu nerwowego
można zaobserwować "objawy ogniskowe", czyli asymetrię między dwiema połowami ciała.
MK: A w jaki sposób przejawia się asymetria?
Dr: Na przykład, gdy jedna strona ciała jest słabsza od drugiej,
lub, gdy ma inne odruchy.
Są to objawy, które mogą świadczyć o bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych,
i które wskazują na podejrzenie zapalenia opon mózgowych.
MK: Ok, porozmawialiśmy o tym, jakich objawów szuka lekarz. Powróćmy
na chwilę do tego, że pan powiedział wcześniej bakteryjne zapalenie opon mózgowych,
to znaczy, że są też inne rodzaje zapalenia opon mózgowych, o których dziś nie wspominamy?
Dr: To bardzo ważna kwestia. Ja skupiam się na bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych,
ale są też inne rodzaje organizmów niebakteryjnych, które mogą spowodować zapalenie opon mózgowych,
najważniejsze wśród nich są wirusy.
Istnieje wirusowe zapalenie opon mózgowych, nazywane też jałowym zapaleniem opon mózgowych.
Warto o nim wspomnieć, bo to najczęściej spotykany rodzaj zapalenia opon mózgowych.
Zapalenie opon mózgowych mogą wywoływać także niektóre pasożyty czy grzyby -
jest to rzadka sytuacja, może mieć miejsce w przypadku nieprawidłowo działającego układu odpornościowego.
Zaś wirusowe zapalenie opon mózgowych jest dość powszechnie spotykane.
Ale dziś skupię się na bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych.
Tak więc, opierając się na wyżej wymienionych objawach można podejrzewać obecność infekcji.
W celu potwierdzenia obecności zapalenia opon mózgowych,
należy wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego,
pobranego podczas nakłucia lędźwiowego,
nakłuwając kręgosłup, w celu otrzymania płynu.
MK: To tak zwana punkcja lędźwiowa?
Dr: Zgadza się.
Otrzymaną próbkę płynu z odcinka lędźwiowego,
wysyła się do laboratorium , w którym zostaje ona poddana różnym badaniom.
Jednym z nich jest obserwacja pod mikroskopem, w celu
wykrycia niepoprawnej liczby białych krwinek.
MK: Niepoprawna znaczy wysoka czy niska?
Dr: Właściwie będzie to oznaczać wysoką liczbę.
Poprawna liczba białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi 0.
Więc, wysoka oznacza powyżej 0. Przy bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych jest ona dość wysoka.
ogólnie 1000-2000/ml lub więcej.
Mierzy się również stężenie glukozy, które przy bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych jest niskie -
poniżej 40.
MK: Czemu jest ono niskie?
Dr: Ponieważ przy zapaleniu opon mózgowych ich przepuszczalność jest zaburzona
lub obserwuje się brak przepuszczalności opon mózgowych,
przez co maleje stężenie glukozy transportowanej do płynu mózgowo-rdzeniowego.
Płyn mózgowo-rdzeniowy poddawany jest badaniu zwanemu barwieniem metodą Grama,
które ma na celu wykrycie obecności bakterii.
MK: Więc właściwie barwimy bakterie.
Dr: Dokładnie. Przy wystarczającej liczbie bakterii, zostaną one wykryte barwieniem metodą Grama.
Tak więc, kolejną zasadą przy rozpoznawaniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych jest ustalenie patogenu.
Po uzyskaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, stwierdzeniu w nim obecności dużej liczby białych krwinek i niskiego
stężenia glukozy, jednak przy ujemnym wyniku barwienia metodą Grama, można domyślić się jaki jest patogen,
gdyż ich lista, w wypadku dzieci, jest krótka.
Bakterie na tej liście to: Haemophilus influenzae typu B,
oraz dwoinka zapalenia płuc (pneumokoki).
MK: Brzmi jakby była odpowiedzialna za zapalenie płuc.
Dr: To prawda, powoduje ona zapalenie płuc.
Trzecim rodzajem bakterii z listy są meningokoki.
I to one są najważniejszymi bakteriami w przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.
Powodem, dla którego w 2011r. nie notuje się tylu przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, co 10 czy 20 lat temu
jest fakt, że teraz posiadamy szczepionki przeciwko tym trzem patogenom
MK: Naprawdę?
Dr: Tak, szczepimy się przeciw H. influenzae typu B w drugim miesiącu życia
i w wieku ok 1,5 roku jesteśmy już w pełni chronieni przed tą bakterią.
Również szczepionki przeciw pneumokokom są bardzo skuteczne w zmniejszaniu występowania
pneumokokowego zapalenia opon mózgowych - szczepi się również w 2. miesiącu życia.
Natomiast, szczepionka przeciw meningokokom jest dość nowa,
stosuje się ją u dzieci w wieku 2 lat.
Tak więc, nadal jednak występują przypadki zachorowań na menigokokowe zapalenie opon mózgowych
u dzieci poniżej 2. roku życia.
Są to przykłady zazwyczaj występujących patogenów. W innych częściach świata, gdzie nie stosuje się szczepień
właśnie te patogeny są główną przyczyną bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.
Po poznaniu tych patogenów, przejdźmy do trzeciej zasady doboru antybiotyku,
polegającej na wyborze tego, który potencjalnie zabiłby bakterię.
MK: Ok, jak powinnam nazwać tę kategorię?
Dr: Wrażliwość patogenu - dowiedzenie się jakie przeciwciało najprawdopodobniej zadziała przeciw drobnoustrojowi.
MK: A to, jak wspomniał pan w ostatniej lekcji,
różni się w zależności od umiejscowienia w organizmie i miejsca na świecie, gdzie antybiotyk jest stosowany.
Dr: Różni się w zależności od miejsca na świecie, ale nie od części ciała.
Na szczęście, w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, do zwalczenia wszystkich 3 rodzajów bakterii
stosuje się dwa antybiotyki, których nazwy zaraz podam.
Pierwszy z nich to cefotaksym, a drugi - ceftriakson.
Niektóre pneumokoki wykazują odporność na antybiotyki beta-laktamowe,
dlatego stosuje się także wankomacynę przy podejrzeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.
MK: A więc podajemy wankomacynę jeśli podejrzewamy obecność drobnoustroju odpornego na inne antybiotyki?
Dr: Dokładnie.
MK: Istnieje także test laboratoryjny, który potrafiłby to wykazać?
Dr: Tak. A więc oto są zasady doboru antybiotyku przy rozpoznaniu
bakteryjnego zapalenia opon mózgowych: 1)poznać ognisko infekcji
2) ustalić patogeny 3) ustalić, który antybiotyk zadziała.
MK: Ostatnie pytanie - uczyliśmy się o szczelnej barierze między
krwią i płynem mózgowo-rdzeniowym, czy ww. antybiotyki potrafią pokonać tę barierę?
Dr: To niezwykle ważne pytanie, którego postawienie stanowi koleją zasadę.
Należy upewnić się, że antybiotyk dotrze do ogniska infekcji.
WE przypadku tych antybiotyków, odpowiedź brzmi: "Tak".