Tip:
Highlight text to annotate it
X
Tłumaczenie: Rysia Wand Korekta: Paf Cio
Moja kariera pisarza i badacza
rozpoczęła się
gdy byłem chirurgiem-stażystą,
kimś, komu daleko od ekspertyzy
w jakiejkolwiek dziedzinie.
Naturalnie powstaje pytanie
jak udoskonalić to, co robię?
To przekształciło się w pytanie,
jak każdy z nas
udoskonala to, co robi.
Niełatwo jest nabrać wprawy,
przyswoić cały materiał
w dowolnie podjętej dziedzinie.
Musiałem przemyśleć jak szyję i jak tnę,
a także jak wybrać właściwą osobę
do przyjścia na salę operacyjną.
W dodatku
pojawił się nowy kontekst
do rozmyślań o udoskonalaniu.
W ostatnich latach
znaleźliśmy się w najgłębszym kryzysie
w historii istnienia medycyny,
spowodowanym czymś,
o czym lekarze zwykle nie myślą,
zajęci czynieniem dobra:
chodzi o koszta opieki medycznej.
chodzi o koszta opieki medycznej.
Wszystkie kraje na świecie
zadają teraz pytanie,
czy stać nas na pracę lekarzy.
Polityczna walka, którą rozwinęliśmy,
dotyczy teraz tego,
czy problemem jest rząd,
czy firmy ubezpieczeniowe.
Odpowiedź brzmi: i tak i nie;
problem tkwi głębiej.
Przyczyną naszych problemów
jest stopień trudności osiągnięty w nauce.
By to zrozumieć,
chcę was zabrać w przeszłość,
kiedy Lewis Thomas pisał "Najmłodszą naukę".
Lewis Thomas był lekarzem-pisarzem,
jednym z moich ulubionych.
Napisał tę książkę między innymi po to,
Napisał tę książkę między innymi po to,
by wyjaśnić pracę stażysty
w Miejskim Szpitalu w Bostonie
w 1937 r., na rok przed odkryciem penicyliny.
w 1937 r., na rok przed odkryciem penicyliny.
W tamtych czasach leki były tanie
i bardzo nieskuteczne.
Pobyt w szpitalu
pomagał tylko o tyle,
że zapewniał odrobinę ciepła,
trochę jedzenia, schronienie,
i może opiekę pielęgniarki.
i może opiekę pielęgniarki.
Doktorzy i leki
nie mieli znaczenia.
To nie przeszkadzało lekarzom
pracować w pocie czoła,
jak tłumaczył Lewis.
Próbowali dopasować do pacjenta
jedną z diagnoz,
na jakie znali lekarstwo.
Było ich kilka.
Gdybyś miał zapalenie płuc,
mogli ci podać surowicę,
zastrzyk z rozwścieczonych przeciwciał
przeciw bakterii paciorkowca,
jeśli stażysta poprawnie go zidentyfikował.
Przy ostrym zawale serca
mogli ci upuścić litr krwi
przez otwarcie żyły ramiennej,
stosując surowy preparat liści naparstnicy
i namiot tlenowy.
Wobec wczesnych oznak paraliżu
lekarz umiejący zadawać osobiste pytania
mógł dociec,
że powodem paraliżu jest syfilis,
i podać mieszankę
rtęci i arszeniku,
byle tylko nie przedawkować, zabijając pacjenta.
Poza tymi diagnozami
lekarz niewiele mógł pomóc.
Wtedy powstały właśnie
podwaliny medycyny:
na czym polega dobre leczenie
i jakiej medycyny oczekujemy w przyszłości.
W tamtych czasach
można było posiąść wiedzę medyczną,
zapamiętać i robić wszystko samemu.
Mając bloczek z receptami,
pielęgniarkę,
szpital dla rekonwalescentów,
i podstawowe narzędzia
można było wszystko robić samemu.
Nastawiano złamania, pobierano krew,
mieszano ją,
oglądano pod mikroskopem,
hodowano bakterie, wstrzykiwano surowicę.
To było rzemiosło.
Z tego powodu wokół zawodu lekarza
narosła pewna kultura i zbiór wartości.
O poziomie lekarza stanowiły takie cechy
jak śmiałość,
odwaga,
niezależność i samowystarczalność.
Autonomia liczyła się najbardziej.
Kilka pokoleń później,
czyli dziś,
świat wygląda zupełnie inaczej.
Wynaleziono nowe kuracje
na prawie wszystkie
z dziesiątków tysięcy znanych przypadłości.
Nie możemy uleczyć wszystkiego.
Nie możemy zagwarantować zdrowia i długiego życia.
Możemy je jednak umożliwić
większości ludzi.
Za jaką cenę?
Odkryto 4 tys. procedur
medycznych i chirurgicznych.
Odkryto 6 tys. leków,
na których przepisywanie mam licencję.
Usiłujemy je stosować
wszędzie i wobec każdego.
wszędzie i wobec każdego,
w kraju
i za granicami.
Zdaliśmy już sobie sprawę,
że jako lekarze
nie możemy wiedzieć wszystkiego.
Nie możemy wszystkiego robić samemu.
Nie możemy wszystkiego robić samemu.
Zbadano kiedyś
ilu praktyków zajmuje się pacjentem
od momentu przyjścia do szpitala,
w zależności od roku.
W roku 1970
średnio dwóch pełnoetatowych lekarzy.
W zasadzie
chodziło o czas pielęgniarki
i odrobinę czasu lekarza,
który przyszedł cię obejrzeć
raz dziennie.
Pod koniec XX wieku
na przeciętnego pacjenta
wypadało już ponad 15 praktyków:
specjaliści terapeuci,
pielęgniarki.
Wszyscy mamy specjalizacje,
nawet lekarze pierwszego kontaktu.
Każdy odpowiada za fragment opieki.
Każdy odpowiada za fragment opieki.
Trzymanie się dotychczasowej struktury,
śmiałości, niezależności
i samowystarczalności
każdej z tych osób
okazało się zgubne.
Szkolono, zatrudniano i nagradzano ludzi
za bycie kowbojami.
Ale tak naprawdę
potrzebujemy ekip technicznych.
Przykłady widać wszędzie:
W USA 40% pacjentów z chorobą wieńcową
otrzymuje niekompletną
lub nieodpowiednią opiekę.
60% chorych na astmę
i po udarze
spotyka to samo.
Co roku 2 mln pacjentów
łapie w szpitalu infekcje,
których przedtem nie mieli,
bo ktoś nie trzymał się
podstawowych zasad higieny.
Jako chorzy
potrzebujemy pomocy innych.
Doświadczenie mówi nam,
że mamy zdumiewających lekarzy
gotowych do pomocy,
pracowitych, świetnie wyszkolonych, bystrych,
z dostępem do niesamowitej technologii
dającej nadzieję,
ale rzadko czujemy,
że wszystkie te elementy
konsekwentnie współdziałają dla naszego dobra.
konsekwentnie współdziałają dla naszego dobra.
Potrzebujemy ekip technicznych
również z powodu kosztów opieki zdrowotnej,
które wymknęły się spod kontroli.
które wymknęły się spod kontroli.
Ludzi medycyny
sprawa kosztów zbija z tropu.
Mówimy: "Tak to już jest.
Tego wymaga medycyna".
Porównując świat,
w którym artretyzm leczono aspiryną,
w zasadzie bez skutku,
do świata, gdzie w razie potrzeby
można wykonać implant biodra,
dzięki któremu zyskujemy zdrowie
na kilka lub kilkadziesiąt lat,
dramatyczna zmiana,
trudno się dziwić,
że operacja biodra za 40 tys. dolarów
zamiast aspiryny za 10 centów
więcej kosztuje.
Tak już jest.
Uważam jednak, że ignorujemy fakty,
które wskazują kierunek działania.
Dane na temat rezultatów
coraz bardziej złożonego leczenia
coraz bardziej złożonego leczenia
dowodzą, że najdroższa opieka
nie jest koniecznie najlepsza.
nie jest koniecznie najlepsza.
I na odwrót:
najlepsza opieka
często okazuje się najtańsza,
powoduje mniej komplikacji
i rozwija wydajność.
To oznacza,
że nie należy tracić nadziei.
Jeżeli dla osiągnięcia najlepszych rezultatów
potrzeba najdroższego leczenia,
w USA czy na świecie,
wówczas zaczynamy mówić o racjonowaniu
i odcinaniu ludzi od opieki medycznej.
Tylko tak można by to rozwiązać.
Patrząc jednak na pozytywne odchylenia
czyli tych, którzy osiągają najlepsze rezultaty
najniższym kosztem
odkrywamy, że najskuteczniejsi są ci lekarze,
którzy traktują medycynę jako system
Niektórzy znaleźli sposób
żeby wszystkie fragmenty,
wszystkie różne składniki
zebrać w jedną całość.
Same składniki nie wystarczą,
a mimo to medycyna ma na ich punkcie obsesję.
Wymagamy najlepszych leków, technologii
i specjalistów
ale nie zastanawiamy się
jak je połączyć w jedną całość.
To fatalna strategia.
Jest słynny eksperyment myślowy
na ten temat:
jak wyglądałby samochód
zbudowany z samych najlepszych części?
Weźmy hamulce z porsche,
silnik z ferrari,
karoserię volvo i podwozie BMW.
Złożone razem
okażą się kosztowną kupą złomu.
Czasem takie wrażenie robi medycyna.
To nie jest system.
Kiedy fragmenty
łączą się w system
wyłaniają się pewne cechy
charakterystyczne dla działania systemu.
Po pierwsze
umiejętność rozpoznawania sukcesu
i rozpoznawania porażki.
Specjaliści z trudem dostrzegają
rezultat końcowy.
Trzeba zainteresować się danymi,
choć to brzmi nudno.
Mój znajomy chirurg z Cedar Rapids w Iowa
zainteresował się kwestią,
ile CT skanów robi się
w jego okręgu.
Zainteresowało go to,
bo według rządowych raportów,
gazet i periodyków
CT skanów robiono zbyt wiele.
Nie widział tego u swoich pacjentów.
Zapytał, ile ich zrobiono
i chciał dostać dane.
Zajęło mu to 3 miesiące.
Nikt tam o to przedtem nie pytał.
Dowiedział się,
że na 300 tys. ludzi
na zeszły rok
wykonano 52 tys. skanów.
Znaleźli problem.
Co prowadzi do drugiej cechy systemu.
Po pierwsze, znaleźć źródło błędów.
Po drugie, wymyślić rozwiązanie.
Zainteresowałem się tym,
kiedy WHO zgłosiło się do nas
po pomoc w projekcie
zredukowania śmiertelności podczas operacji.
Operacji zrobiło się bardzo dużo
na całym świecie,
ale bezpieczeństwo operacji
nie zwiększyło się.
Zwykle odpowiedzią na taki problem
jest więcej szkolenia,
specjalizacja
albo więcej technologii.
Ale operujący już są maksymalnie wyspecjalizowani
i najlepiej wyszkoleni.
Mimo to wciąż widzimy
zbyt wysoki poziom śmiertelności i okaleczenia,
których można uniknąć.
Z obserwacji innych ryzykownych zawodów,
np. budowy wieżowców
lub lotnictwa,
wynikało, że oprócz technologii i szkolenia
wynikało, że oprócz technologii i szkolenia
mają coś jeszcze:
listy kontrolne.
Jako chirurg po Harvardzie, nie spodziewałem się,
Jako chirurg po Harvardzie, nie spodziewałem się,
że będę spędzał tyle czasu
martwiąc się o listy kontrolne.
Okazało się,
że takie właśnie narzędzia
pomagają doskonalić ekspertów.
Zapytałem specjalistę od bezpieczeństwa z Boeinga,
czy da się zrobić listę kontrolną dla operacji.
Nie dla ludzi na dole drabiny,
tylko dla każdego,
na każdym szczeblu,
łącznie z chirurgiem.
Okazało się,
że zaprojektowanie listy kontrolnej,
zdolnej uporać się ze złożonym procesem,
jest trudniejsze, niż sądziłem.
Trzeba wprowadzać
planowane przerwy.
Trzeba zidentyfikować momenty w procesie,
kiedy da się rozwiązać problem,
zanim stanie się groźny.
Trzeba zdać sobie sprawę, że daną listę kontrolną
należy sprawdzić przed rozpoczęciem działania.
Trzeba skupić się na kluczowych zagadnieniach.
Lotnicza lista kontrolna,
jak ta dla jednopłatowca,
nie jest przepisem na latanie,
tylko przypomnieniem o najważniejszych sprawach,
które inaczej mogą zostać przeoczone.
które inaczej mogą zostać przeoczone.
Tak też zrobiliśmy.
Napisaliśmy 2-minutową, 19-punktową listę
dla ekip operacyjnych.
Mieliśmy zaplanowane przerwy
tuż przed podaniem narkozy,
przed pierwszym cięciem,
przed wywiezieniem pacjenta z sali.
Znalazły się tam trywialne rzeczy:
podanie antybiotyku we właściwym czasie,
bo zmniejsza o połowę ilość infekcji,
i interesujące rzeczy,
bo nie da się zrobić przepisu na operację.
Można stworzyć przepis
który przygotuje ekipę na komplikacje.
Np. czy wszyscy są obecni,
czy się przedstawili,
bo czasami osoby,
które mają tworzyć zespół operacyjny
spotykają się po raz pierwszy.
Wprowadziliśmy listy kontrolne
w 8 szpitalach na świecie,
od zapadłej wsi w Tanzanii
do Szpitala Uniwersyteckiego w Seattle.
Okazało się, że w efekcie list
komplikacje pooperacyjne zmniejszyły się
o 35%.
W każdym ze szpitali.
Śmiertelność spadła
o 47%.
Znaleźliśmy coś lepszego, niż lekarstwo.
(Brawa)
To sprowadza nas
do umiejętności numer 3:
umiejętności wprowadzenia w życie list
i przekonania do nich kolegów
na każdym szczeblu hierarchii.
Trafiliśmy na opór.
Listy nie stały się normą w chirurgii,
a co dopiero
przy porodach czy w innych dziedzinach.
Napotykamy silny opór,
bo te narzędzia
każą nam przyznać,
że nie jesteśmy systemem.
Każą nam zmienić wyznawane wartości.
Samo zastosowanie listy kontrolnej
wymusza odmienne wartości
jak skromność,
dyscyplina,
praca zespołowa.
To przeciwieństwo dotychczasowych wartości:
niezależności, samowystarczalności,
autonomii.
Spotkałem kiedyś prawdziwego kowboja.
Spytałem, jak to jest
gnać olbrzymie stada
przez setki mil.
Jak się to robi?
Odparł, że kowboje są rozstawieni
w newralgicznych punktach.
Porozumiewają się elektronicznie,
a protokoły i listy kontrolne stosują do wszystkiego.
(Śmiech)
od złej pogody począwszy,
na wypadkach i szczepieniach skończywszy.
Nawet kowboje zmienili się w ekipy techniczne.
Nadszedł czas,
byśmy zrobili to samo.
Wprawienie systemu w ruch
to największe zadanie mojego pokolenia
lekarzy i naukowców.
Posunę się jeszcze dalej:
sprawny system
w służbie zdrowia, edukacji,
zmianie klimatu,
walce z biedą,
to zadanie dla całego pokolenia.
W każdej dziedzinie, wiedza eksplodowała
przynosząc z sobą złożoność
i specjalizację.
Pozostaje nam tylko rozpoznać,
że niezależnie od naszej potrzeby indywidualności
że niezależnie od naszej potrzeby indywidualności
złożoność wymaga sukcesu grupowego.
złożoność wymaga sukcesu grupowego.
Wszyscy musimy stać się personelem technicznym.
Dziękuję.
(Brawa)